BKD Kabupaten Solok

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2012

 

 

 

 

 

 

 

 

1. ASAL DAERAH
   

   
    

   1. Provinsi        : ……………………………………………………………………………..
      
   2. Kabupaten         : ……………………………………………………………………………..
      

 

1. IDENTITAS PESERTA
   

 

1. Nama Lengkap     : ……………………………………………………………………………..
   
2. Tempat / Tgl. Lahir     : ……………………………………………………………………………..
   
3. Jenis Kelamin     : ……………………………………………………………………………..
   
4. Agama         : ……………………………………………………………………………..
   
5. Tinggi Badan     : ……………………………………………………………………………..
   
6. Alamat Domisili     : ……………………………………………………………………………..
   

 

1. PENDIDIKAN
   

   
    

   1. Jenis Sekolah     : ( SMA / MA )
      
   2. Nama Sekolah     : ……………………………………………………………………………..
      

• Tahun Lulus     : ……………………………………………………………………………..
  
• Rangking     : ……………………………………………………………………………..
  
• Nilai Rata – rata    : ……………………………………………………………………………..
  

1. Jurusan         : ……………………………………………………………………………..
   

 

1. ORANG TUA
   

   
    

   1. Nama Ayah         : ……………………………………………………………………………..
      

      Pekerjan         : ……………………………………………………………………………..
      

   2. Nama Ibu         : ……………………………………………………………………………..
      

      Pekerjaan         : ……………………………………………………………………………..
      

   3. Alamat Orang Tua     : ……………………………………………………………………………..
      

      SURAT PERNYATAAN
      

      
       

      Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
      

          Nama             :
      

          Tempat/ Tgl. Lahir     :
      

          No. KTP         :
      

          Jenis Kelamin         :
      

          Agama         :
      

          Alamat         :
      

          No. Telepon         :
      

      Menyatakan Bahwa        :
      

      1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/ melahirkan.
         
      2. Saya sanggup tidak menikah/ kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri ( IPDN ).
         

         
          

      Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
      

      SURAT PERNYATAAN
      

      
       

      Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
      

          Nama             :
      

          Tempat/ Tgl. Lahir     :
      

          No. KTP         :
      

          Jenis Kelamin         :
      

          Agama         :
      

          Alamat         :
      

          No. Telepon         :
      

      Menyatakan Bahwa, Saya sanggup dan bersedia    :
      

      1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri ( IPDN ) Pusat atau Daerah
         
      2. Mengembalikan Seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun dengan tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.
         

         
          

      Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
      

      SURAT PERNYATAAN
      

      
       

      Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
      

          Nama             :
      

          Tempat/ Tgl. Lahir     :
      

          No. KTP         :
      

          Jenis Kelamin         :
      

          Agama         :
      

          Alamat         :
      

          No. Telepon         :
      

      Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain :
      

      
       

      1. Melakukan Tindakan Kriminal;
         
      2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;
         
      3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan
         
      4. Melakukan Tindakan Asusila.
         

      
       

      Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.